Ostatnio wielkie poruszenie społeczne spowodowało zdarzenie, w wyniku którego
tragicznie śmierć poniosła 30-letnia ciężarna Pacjentka (w 14 tygodniu ciąży). W oparciu o
dostępne informacje prasowe (zastrzegając, że nie znamy stanu faktycznego z innych
źródeł) pozwoliliśmy sobie skomentować ten tragiczny przypadek w aspekcie
cywilnoprawnym, podejmując się wskazania jakie podstawy odpowiedzialności można
rozpatrywać w tej sprawie.
Według posiadanych informacji ze źródeł prasowych i internetowych Pacjentka przeszła
profilaktyczny, planowy zabieg ginekologiczny w Szpitalu Specjalistycznym im. Świętej
Rodziny przy ulicy Madalińskiego w Warszawie. Wspomniany zabieg ginekologiczny
przebiegł prawidłowo oraz bez komplikacji, które w postaci zaburzeń oddechowych zaczęły
się po jego zakończeniu. Pogorszenie obrazu klinicznego Pacjentki skutkowało podjęciem
odpowiednich kroków w postaci suplementacji tlenem z kolumny anestezjologicznej. Niestety
powyższe czynności nie tylko okazały się nieskuteczne, ale pogorszyły stan Pacjentki.
Dziennikarze śledczy wstępnie ustalili, że przyczynę powyższego stanowił fakt, że Pacjentce
wskutek błędu zamiast tlenu podany został inny gaz, najprawdopodobniej podtlenek azotu,
co doprowadziło do gwałtownego niedotlenienia organizmu i pogorszenia stanu Pacjentki.
Zaintubowana oraz wentylowana mechanicznie Pacjentka została przetransportowana
Szpitalu MSWiA przy ul. Wołoskiej w Warszawie, w którym zmarła (np.
dostęp: 20 stycznia 2026 roku, godz. 16.38.).
Powstaje pytanie o odpowiedzialność podmiotu leczniczego, w którym doszło do tej
zdarzenia. To tragiczne wydarzenie można rozpatrywać - najogólniej rzecz ujmując – w
czterech aspektach odpowiedzialności cywilnej. Po pierwsze jako błąd organizacyjny w
placówce medycznej. Po drugie jako błąd personelu medycznego w toku udzielania
świadczeń zdrowotnych. Po trzecie jako brak należytej staranności w opiece ad pacjentem,
w końcu zaś jako tzw. winę w wyborze.
Błąd organizacyjny. Błąd organizacyjny utożsamiać należy z sytuacją, w której uszczerbek
na dobrach pacjenta powstał nie w następstwie wadliwego przeprowadzenia procesu
leczenia, lecz w związku ze złą organizacją pracy lekarzy i personelu medycznego
(M. Śliwka, Prawa pacjenta w prawie polskim na tle prawno-porównawczym, Toruń 2008, s.
59). Błąd organizacyjny występuje więc wtedy, gdy nieprawidłowa organizacja udzielania
świadczeń medycznych ma wpływ na życie lub zdrowie pacjentów albo gdy sposób
zorganizowania procesu leczenia, sprzeczny z powszechnie uznanymi zasadami,
negatywnie oddziałuje na ratowanie życia lub zdrowia konkretnej osoby. W niniejszej sprawie
choć prawidłowo zaordynowano tlenoterapię to w procesie leczenia wskutek błędu
(oznaczenia bądź podłączenia) wprowadzono faktyczną terapię podtlenkiem azotu.
Błąd lekarski. Obecnie przyjmuje się kilka rodzajów błędów lekarskich, w tym błąd
diagnostyczny (rozpoznania), terapeutyczny, profilaktyczny, informacyjny oraz techniczny (L.
Podciechowski, A. Królikowska, P. Hincz, J. Wilczyński, Organizacyjny błąd medyczny,
Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia 2009, tom 2, nr 4, s. 288–292). Drugi ze
wskazanych, błąd terapeutyczny, dotyczy czynności leczniczych podejmowanych w związku
z postawionym rozpoznaniem określającym rodzaj choroby pacjenta. Błąd w postępowaniu
terapeutycznym może polegać na sytuacji, w której, dokonano prawidłowego rozpoznania,
ale zastosowano niewłaściwą z punktu widzenia przeprowadzonego rozpoznania metodę
oraz nieprawidłowe dalsze postępowanie lecznicze. Prawidłowe rozpoznanie zaburzeń
układu oddechowego wskutek przeprowadzonego zabiegu ginekologicznego powinno skutkować wdrożeniem tlenoterapii. Jeżeli na tym etapie doszło do nieprawidłowego podania
podtlenku azotu, to można wówczas rozważać, czy doszło do błędu terapeutycznego.
Brak należytej staranności w opiece nad pacjentem. Niezależnie od możliwości
rozważania błędu lekarskiego można zadać pytanie, czy personel medyczny opiekujący się
Pacjentką zareagował prawidłowo i we właściwym czasie na pierwsze objawy załamania się
stanu pacjentki z uwagi na brak monitorowania parametrów życiowych Pacjentki. Jeżeli
podanie podtlenku azotu nastąpiło wskutek niewłaściwego oznaczenia w kolumnie
anestezjologicznej bądź nieprawidłowego podłączenia tejże kolumny, a stan pacjentki
gwałtownie uległ pogorszeniu, wydaje się, że przyczyna powinna zostać rozpoznana
niezwłocznie, a następnie wdrożone prawidłowe postępowanie.
Wina w wyborze. Wina w wyborze polega na tym, że podmiot powierzający wykonanie
czynności ponosi odpowiedzialność za szkodę wyrządzoną przez sprawcę przy
wykonywaniu powierzonej mu czynności. W przedmiotowej sprawie Szpital powierzył remont
Sali operacyjnej, w tym podłączenie elementów kolumny anestezjologicznej zewnętrznemu
wykonawcy. Szpital może uwolnić się od odpowiedzialności w wyborze wyłącznie w
przypadku, gdy wykonanie tych czynności powierzył osobie, przedsiębiorstwu lub zakładowi,
które w zakresie swej działalności zawodowej trudnią się wykonywaniem takich czynności.
Uwolnienie się od odpowiedzialności nie będzie możliwe w sytuacji, gdy do uchybień doszło
na etapie odbiorów powierzonych prac. W takiej sytuacji Szpital będzie ponosił
odpowiedzialność, ale już na zasadach ogólnych.
Powyższy tekst stanowi jedynie refleksję prawną. Nie posiadamy wiedzy co do stanu
faktycznego tej spawy innego, niż powszechnie dostępny w mediach, dlatego też tylko w
oparciu o taką wiedzę co do stanu faktycznego postanowiliśmy podzielić się refleksjami
prawnymi na ten temat.
Jeżeli Ty bądź Twoje osoby najbliższe jako pacjent doznałaś/eś uszczerbku na zdrowiu
wskutek wadliwej organizacji pracy personelu medycznego albo z powodu błędu lekarskiego
posiadasz prawo ubiegania się o odszkodowanie oraz zadośćuczynienie – zapraszamy do
kontaktu, chętnie zaopiekujemy się Twoją sprawą.
radca prawny dr Anna Płatkowska
aplikant radcowski doktorant Zakładu Postępowania Cywilnego ALK Maciej Jaworek
